富平县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实施管理办法

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为统一和规范我县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病(以下简称:门诊慢特病)管理,根据《渭南市人民政府办公室关于印发<渭南市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(渭政办发﹝2019﹞137号)、《渭南市医疗保障局关于印发渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法(试行)的通知》(渭医保发﹝2019﹞88号)文件精神,结合我县实际,制定本办法。

一、政策宣传

为扩大参保居民对门诊慢特病政策的知晓率,使参保患者能及时享受门诊慢特病待遇,各相关单位应通过制作宣传版面、发放政策宣传单等平面媒体刊登医保政策,同时利用微信平台、互联网等网络媒体发布相关政策等方式,将宣传活动推向深入,力争做到家喻户晓,人人皆知。

二、病种分类

门诊慢特病病种分为三类30种

Ⅰ类: 重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析;②恶性肿瘤门诊放化疗;③器官移植后抗排异用药;④白血病;⑤系统性红斑狼疮;⑥血友病;⑦成骨不全症(脆骨症)。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种:①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍];②癫痫;③活动性肺结核;④脑血管意外后遗症;⑤帕金森病;⑥甲状腺功能亢进症或减退症;⑦类风湿性关节炎;⑧原发性高血压病;

B类4种:①糖尿病;②慢性心功能不全(包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常);③慢性阻塞性肺疾病;④慢性病毒性肝炎;

C类7种:①再生障碍性贫血;②肝硬化失代偿期;③肾病综合征;④强直性脊柱炎;⑤慢性肾功能不全(一期、二期);⑥重症肌无力;⑦冠心病支架术后(冠心病冠脉搭桥术后)用药。

Ⅲ类:其它疾病4种。①大骨节病;②氟骨症;③克山病;④儿童苯丙酮尿症。

三、鉴定程序

1.参保人患有符合城乡居民医保规定的门诊慢特病病种,可申请鉴定门诊慢特病(特殊慢性病鉴定标准见附件1)。申请所需资料:①身份证复印件、近期免冠彩照(小二寸)3张;②原则上提供二年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病历、诊断证明以及与鉴定病种相关的检查化验报告单。

2.申请人(对确因疾病特殊、行动不便的参保患者可委托家属)持相关资料到户口所在地乡镇卫生院进行初审。初审合格后,由各卫生院负责填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》(见附件2),留存申请资料,登记造册后于每月20日前报签订医院(富平县医院、富平县中医医院、富平县精神病院),由签订医院联系县医疗保障局经办管理部门组织专家鉴定小组进行复审(复审工作由经办管理部门安排,具体由鉴定医院与卫生院衔接),合格的在医保系统进行信息登记确认,并报县医疗保障局及上级医保经办机构备案。鉴定表一式三份,一份由县医疗保障局经办管理部门留存归档,一份由鉴定医疗机构存档备查,一份由参保人保存。

3.通过门诊慢特病鉴定的参保人,其待遇期限为申请之日起两个参保年度,期满需要续签的,在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。参保人复审鉴定时需提供身份证复印件、近期免冠彩照3张(小二寸)、上次门诊慢特病鉴定申请表(原新农合确定的慢特病患者,2020年复审提供原慢性病就诊卡),经乡镇卫生院初审,核实信息、登记造册,鉴定医疗机构系统录入信息确认后,报县医疗保障局及上级医保经办机构备案。

四、支付标准

参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线,起付线标准为300元,Ⅰ类、Ⅱ类病种支付比例为合规费用的60%,Ⅲ类病种中的大骨节病、氟骨症、克山病支付比例为合规费用的70%。

门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额。

Ⅰ类:慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元;其它病种为20000元。

Ⅱ类:A类一个参保年度最高支付限额为每人2000元;B类为3000元;C类为5000元。

Ⅲ类:大骨节病一个参保年度最高支付限额为每人470元;氟骨症为630元;克山病为1500元。

儿童苯丙酮尿症支付政策另行发文规定。

对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的,以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准,其它病种所产生的政策范围内医疗费用一并纳入支付范围。

农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。

五、支付程序

1.参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

2.参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的,应持身份证复印件、门诊结算票据(报销联)、处方、诊断证明、检查化验报告单统一到县便民服务中心医保窗口办理报销手续。门诊慢特病结算单一式三联,一联参保人保存,一联报县医疗保障局经办管理部门,一联由经办机构留存备查。

3.各定点医疗机构和经办机构按月将门诊慢特病支付明细、汇总表上报县医疗保障局经办管理部门,经复核无误后,由县医疗保障局经办管理部门于次月拨付。

六、鉴定管理

1.普通门诊慢特病鉴定由富平县医院、富平县中医医院、两家二级医院承担,精神类疾病由富平县精神病院承担。城关街道办、东华街道办、留古镇、张桥镇、刘集镇、到贤镇(小惠)、流曲镇(王寮)、庄里镇(觅子、长春)参保人员鉴定工作由富平县中医医院负责,老庙镇(峪岭)、美原镇、薛镇(底店)、曹村镇(白庙)、宫里镇(雷村)、梅家坪镇、齐村镇、淡村镇(南社)参保人员鉴定工作由富平县医院负责,全县精神类疾病鉴定工作统一由富平县精神病院负责,原城镇居民医保、新农合中符合规定病种,并取得门诊慢特病待遇资格的参保人,按照规定程序复审后,可继续享受城乡居民医保门诊慢特病待遇。

2.县医疗保障局经办管理部门负责建立富平县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病鉴定专家库,鉴定专家实行聘任制和动态管理。入选专家应具备下列条件:

①熟悉医疗保险有关法律法规和相关政策,具有较强的专业技术能力,并在本专业领域有一定的影响力,具有副主任医师及以上专业技术职称的在职人员;

②具有高度责任心,能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度,廉洁自律,认真履行职责;

③近5年内无违法违纪行为,无主要责任事故。

3.鉴定专家如有下列行为的可随时终止聘任,对有违规违纪行为的移交行业主管部门或纪检监察机关处理:

①鉴定工作中,利用身份为有利益关系的医疗机构或参保人提供便利的;

②索取、接受相关医疗机构或参保人财物、宴请等影响鉴定公正的;

③不负责任、弄虚作假、不能客观公正履行职责的;

④无正当理由在聘任期内拒绝承担工作任务的;

⑤聘任期内发生违法违纪行为受到刑事处罚或党纪行政处分的。

4.参加鉴定工作的专家人数根据申请病种和申请人数量确定,由县医疗保障经办管理部门从专家库中随机抽取,组成鉴定专家小组,开展鉴定工作。

七、定点管理

1.门诊慢特病就医购药实行定点管理。统筹区域内限一级及以上公立定点医疗机构;统筹区域外限二级及以上定点医疗机构。在非定点医疗机构发生的费用不予支付。

2.与疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月,同一张处方开药不超过5种。

3.定点医疗机构要严格执行身份核查、持处方报销制度,做到因病施治、合理检查、对症用药,不得串换药品、变相套现、换购生活用品。

4.县医疗保障局经办管理部门要加强对定点医疗机构门诊慢特病申请、鉴定、经办结算工作的监督管理,并纳入定点协议管理和年度考评。

八、不予支付范围

以下费用不纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围:

1.中断参保期间产生的门诊医药费用;

2.患病住院期间产生的门诊医药费用;

3.在非定点医院和药店就医产生的医药费用;

4.不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费等;

5.超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用;

6.基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

九、监管管理

县医疗保障局经办管理部门、各医疗机构应严格按照本办法执行,县医疗保障局对《管理办法》全过程进行监督,经办管理部门、各医疗机构实施过程中的违规违纪行为按相关法律法规、协议条款进行处理。

十、附则

本办法自发文之日起执行,原城镇居民基本医疗保险和新农合慢性病政策同时废止。

附件1

门诊特殊慢性病鉴定标准

(一)慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析

1.有慢性肾脏病史,并出现肾脏以外的各系统各脏器功能障碍;

2.血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;

3.已进行血液净化治疗。

(二)恶性肿瘤门诊放化疗

1.有明确的组织学或细胞学病理诊断;

2.由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(三)器官移植后抗排异用药

主要依据器官移植手术住院病历及医学专家的治疗方案。

(四)白血病

1.有明确的组织学或细胞学病理诊断;

2.由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(五)系统性红斑狼疮

1.符合SLE分类标准11项中的4项或4项以上:

①颊部红斑固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位;

②盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕;

③光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到;

④口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;

⑤关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;

⑥浆膜炎胸膜炎或心包炎;

⑦肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);

⑧神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;

⑨血液学疾病溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;

⑩免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性);

⑪抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320。

2.有实验室化验报告;

3.需长期门诊维持治疗。

(六)血友病

1.没有明显外伤可发生“自发性”出血;

2.活性凝血活酶生成障碍,凝血时间延长,终身具有轻微创伤后出血倾向;

3.APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成(BiggsTGT)纠正试验鉴定;

4.FⅧRAg的测定、FⅧCAg的测定、VWFAg的测定、基因诊断依据。

(七)成骨不全症(脆骨症)

1.骨质疏松和骨的脆性增加;

2.蓝巩膜;

3.牙质形成不全;

4.早熟性耳硬化。

以上4项中出现2项,特别是前2项,并结合影像学辅助检查。

(八)重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]

同时具备以下三项条件者:

1.有重性精神疾病史;

2.符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件或正在进行精神障碍作业疗法训练的精神障碍康复患者;

3.经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。

(九)癫痫

1.以反复发作性抽搐,意识障碍,感觉、精神或植物神经功能异常为主征,发作间隙期无任何不适;

2.常规脑电图、24小时视频脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型;

3.需要长期抗癫痫以及癫痫并发症的治疗。

(十)活动性肺结核

1.有咳嗽、乏力、盗汗、消瘦、咳血、胸痛等各型肺结核活动期临床症状及体征;

2.胸部X线检查,肺部有结核活动病灶;

3.实验室检查痰菌检查阳性,血沉增快;

(十一)脑血管意外后遗症

1.有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征;

2.有因脑血管意外或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍或经平衡试验、表面肌电图检查或言语能力筛查明确有平衡功能障碍、神经肌肉功能障碍或语言功能障碍;

3.有CT或MRI的影像学诊断支持。

(十二)帕金森病

1.有帕金森病的症状、体征,辅助检查如常规、生化、电生理、神经影像等阳性结果排除其它疾病;

2.需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。

(十三)甲状腺功能亢进症或减退症

1.同时具备游离T4升高、促甲状腺素TSH降低、甲状腺摄碘或鍀率升高,伴或不伴有甲亢相关症状、体征,需要门诊继续治疗(中枢性甲亢除外)。

2.同时具备游离T4降低、促甲状腺素TSH升高伴或不伴有TGAb、TMAb阳性,需要门诊继续治疗(中枢性甲减除外)。

(十四)类风湿性关节炎

1.晨僵,手足腕踝颞颌关节等关节炎,关节畸形;

2.实验室检查血清类风湿因子阳性,X线关节改变;

3.需要门诊长期治疗的。

(十五)原发性高血压病

1.收缩压≥160mmHg和舒张压≥100mmHg;

2.血压达到确诊高血压水平,并有下列各项之一的:

①体检:X线、心电图、超声心电图可见左心室肥厚;

②眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄;

③蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。

(十六)糖尿病

糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下一项临床表现者:

1.肾脏并发症须具备二条之一:①蛋白尿>0.5g/24h,②血清肌酐>120umoI/L;上述指标需二次验证;

2.眼并发症须具备:眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变;

3.糖尿病足;

4.糖尿病周围神经病变(肌电图证实)。

(十七)慢性心功能不全(包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常)

1.有引起慢性心功能不全的病史,并有相应的客观检查、诊疗依据资料;

2.有以肺循环淤血(呼吸困难、肺部啰音等)为主的左心衰表现或以体循环淤血(消化道淤血、水肿等)为主的右心衰表现;

3.心电图、X线、心脏彩超等检查,有心律失常、心脏扩大、心肌损害等表现。

(十八)慢性阻塞性肺疾病

1.慢性咳嗽、咳痰,进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史;

2.肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC低于70%的。

(十九)慢性病毒性肝炎

1.有慢性重型肝炎住院史;

2.符合抗病毒治疗条件;

3.需要在门诊继续治疗。

(二十)再生障碍性贫血

1.贫血、出血和感染为主要表现;

2.一般无脾肿大;

3.血象检查全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,除外其它引起全血细胞减少的疾病;

4.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低;

5.一般抗贫血药物治疗无效的。

(二十一)肝硬化失代偿期

1.有超声或CT等影像学诊断报告;

2.肝功能反复异常,白/球测量,有化验单证实;

3.有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等症状或体征之一。

(二十二)肾病综合征

1.面部、脚踝等部位出现水肿;

2.尿蛋白大于3.5g/d,血浆白蛋白低于30g/L;

3.高脂血症;

4.肾活检病理诊断排除继发性和遗传性疾病;

5.判断有无并发症。

(二十三)强直性脊柱炎

1.有强直性脊柱炎症状体征;

2.实验室检查HLA-B27阳性及 X 线或 CT 或MRA等影像学检查骶髂关节炎性阳性报告。

(二十四)慢性肾功能不全(一期、二期)

1.有慢性肾脏病史;

2.血清尿素小于28mmol/L或血清肌酐小于450umol/L或肾小球滤过率大于30ml/min。

(二十五)重症肌无力

1.有重症肌无力症状、体征,有相应病史记录;

2.药物试验、肌电图以及免疫学等辅助检查报告。

(二十六)冠心病支架术后(冠心病冠脉搭桥术后)用药

1.有心肌梗死病史及心电图、心肌标志物或冠状动脉造影等病历资料证实;

2.有冠状动脉造影结果及支架植入术或冠状动脉搭桥术病历资料证实。

(二十七)大骨节病

1、具有病区接触史(6个月以上),有多发性、对称性手指关节增粗或短指(趾)畸形等体征并排除其他相关疾病,临床诊断为大骨节病Ⅱ度及以上的病例。

2、手部或踝关节侧位X线片具有大骨节病X线征象,X线沙断为大骨节病中度及以上的病例。

(二十八)氟骨症(中、重度)

1、出生并居住在地方性氟中毒病区或出生后迁居病区1年以上,颈、腰和四肢大关节疼痛,肢体运动功能障碍以及骨和关节X线征象异常,诊断为中、重度的氟骨症病例。

2、流行病学及病历资料(临床症状、体征等)、专业医师开具的诊断书。

3、颈、腰、骨盆、四肢大关节(3个部位以上)的影像学资料(X线检查、CT、核磁等)

(二十九)慢型克山病

1、在克山病病区连续生活6个月以上,具有心肌病或心功能不全的临床表现。

2、心电图、X线胸片或心脏彩超检查,排除包括心肌病在内的其他心脏疾病。

3、心功能Ⅱ级及以上者。

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