为进一步完善医疗保障制度，提升参保群众门诊慢特病医疗保障水平，依据渭南市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会联合印发的新《渭南市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（以下简称《办法》）相关规定，现就有关事项通知如下：
一、政策实施时间
《办法》将于 2025 年 5 月 1 日起正式施行，参保群众自该日期起按新规享受门诊慢特病医疗保障待遇。
二、门诊慢特病政策主要变化内容
（一）病种分类调整
I 类病种：原 51 种病种经合并、新增后调整为 46 种，具体病种范围以官方发布的目录为准。
II 类病种
职工医保：新增慢性活动性肝炎（不包含病毒性肝炎）、高脂血症 2 种病种。
居民医保：新增成骨不全症、高脂血症 2 种病种。II 类病种现阶段不再新增保障对象。
（二）支付范围明确
与申请认定病种（含并发症）相关，且符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料等医疗费用，纳入支付范围。特别说明，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）患者，可在病种支付限额内购买降血脂药物。非相关费用及医保目录外费用，医保基金不予支付。
（三）支付标准细化
I 类门诊慢特病：乙类药品统一按 10％先行自付后，剩余费用纳入按比例报销范畴。
居民医保：起付线设定为 300 元（部分病种无起付线），各病种报销比例根据实际情况，分别为 70%、80%、90％不等。
职工医保：起付线为 600 元（部分病种无起付线），报销比例依据病种不同，分别为 85%、90%、95％不等。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植、透析等特殊情况，执行基本医保统筹基金年度支付限额规定。
（四）病种待遇优化
符合条件的参保群众，可申报两种及以上门诊慢特病病种。在费用结算时，仅记一次起付线；年度支付限额以已认定病种中的最高病种限额为准。
（五）申请待遇期规定
门诊慢特病申请认定审批通过后，参保群众次月即可享受相关政策待遇。对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析患者，自取得相关身份当日起，即可享受相应待遇。
（六）异地就医结算规则
市内就医：参保群众无需办理备案手续，可直接在就医地的门诊慢特病定点医院和药店进行费用结算。
省内异地就医：患有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎这 10 种门诊慢特病病种的参保群众，可在省内异地就医的门诊慢特病定点医院直接结算。
跨省异地就医：申请了上述 10 种病种的参保患者，若需在外省就医，必须提前办理跨省异地就医备案手续，方可在就医地门诊慢特病异地定点医院直接结算。
（七）享受待遇期说明
46 个病种中，31 个病种在使用新认定表格后，不再进行复审和续签操作，相关待遇长期有效。
其余病种待遇期适当延长。在待遇期结束前 1 个月至结束后 3 个月内，参保群众需持近两年的二级及以上医疗机构出具的完整住院病历或两次门诊病历、诊断证明、相关检查报告、门诊慢特病审批表原件，前往本地门诊慢特病鉴定医院进行复审。
三、附件说明
附件 1：《陕西省基本医疗保险门诊慢特病待遇和复审时限》，详细列明各病种具体待遇标准及复审时间要求。
附件 2：《白水县职工居民门诊慢特病定点医药机构》，包含本地定点医院、药店地址及联系方式等信息。
请广大参保群众仔细阅读本通知内容，全面了解政策变化，及时享受医保待遇。如有疑问，可拨打医保服务热线咨询，也可前往当地医保经办机构现场问询。望相互转告，确保政策知晓全覆盖。
白水县医疗保障局
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